Le programme national d'assurance-santé du Canada, aussi appelé assurance-maladie, garantit à chaque résidant du Canada des soins médicaux et hospitaliers qui sont payés à même les recettes fiscales générales ou par l'intermédiaire de primes d'assurance-santé obligatoires. L'assurance-maladie a évolué en deux étapes. La première a été l'adoption, en 1957, de la Loi sur l'assurance-hospitalisation et les services diagnostiques. Cette loi conférait au gouvernement canadien le pouvoir de conclure avec les provinces une entente visant l'établissement d'un régime global et universel pour couvrir les soins hospitaliers actifs et les services diagnostiques en laboratoire et en radiologie. Neuf ans plus tard, la Loi sur les soins médicaux de 1966 élargit l'assurance-santé pour englober les services des médecins.

Alors que les principes de base de l'assurance-maladie sont déterminés par voie législative fédérale, la Constitution confie aux provinces la responsabilité de la santé. En conséquence, le régime comporte des différences d'une province à l'autre. Cependant, pour être admissibles au partage des frais, les provinces doivent, dans leur politique de la santé, satisfaire à des critères d'accessibilité, d'universalité, d'intégralité, de portabilité et d'administration.

Jusqu'en 1977, le gouvernement fédéral contribue à peu près à parts égales avec les provinces au financement des soins hospitaliers actifs aigus et des services de médecins. Or, dans les faits, la part du gouvernement fédéral aux coûts de santé se trouve sous contrôle provincial, situation à laquelle il remédie en modifiant l'arrangement par l'adoption de la Loi de 1977 sur les accords fiscaux entre le gouvernement fédéral et les provinces et sur les contributions fédérales en matière d'enseignement postsecondaire et de santé. Au lieu d'un partage à parts égales, la loi indique que le gouvernement fédéral transfère aux provinces une somme forfaitaire fondée sur une moyenne mobile de trois ans du produit national brut et sur un paiement en espèces par habitant.

Le nouvel arrangement accorde une souplesse accrue aux provinces, car leur utilisation des fonds fédéraux n'est pas limitée aux services hospitaliers et médicaux assurés. L'argent fédéral peut dorénavant servir à des programmes qui ne sont pas couverts par l'assurance-maladie, tels que les soins de santé élargis en foyer de soins ou les régimes de médicaments. Toutefois, les coûts hospitaliers grimpent à un taux qui dépasse largement le taux d'inflation générale, ce qui laisse les provinces aux prises avec une part plus lourde du fardeau des coûts de la santé. La situation s'aggrave à partir de 1982, lorsque le gouvernement fédéral réduit davantage ses paiements de transfert.

Historique de la politique en matière de santé

Avant la Confédération de 1867, les soins de santé sont très peu organisés. Les collectivités locales peuvent mettre sur pied leurs propres conseils de santé, ce que certaines font en réaction aux épidémies telles que la flambée de choléra en 1832. La loi qui autorise officiellement la création de tels conseils est adoptée par le Parlement du Haut-Canada en 1834, mais il faudra attendre 50 ans pour que la Loi sur la santé publique oblige les administrations locales à établir des conseils de santé et à imposer des règlements sanitaires. Aux réunions de l'Association médicale canadienne, un organisme créé l'année de la Confédération, les médecins réclament des mesures de santé publique, de l'eau potable et la déclaration obligatoire des maladies contagieuses.

Ce n'est qu'en 1882 que l'Ontario adopte une loi établissant un conseil de santé provincial. Trois ans plus tard, une épidémie de variole fait rage au Québec, et l'Ontario envoie des médecins de santé publique à bord des trains qui entrent en Ontario pour inspecter les passagers. Les médecins ont le pouvoir d'arrêter quiconque refuse d'être vacciné.

Soins dentaires

Jusqu'à la fin du XIXe siècle, les dentistes sont rares au Canada. La carie dentaire est à ce point courante parmi les enfants qu'un dentiste de Toronto estime à 50 p. 100 le nombre d'enfants d'âge préscolaire qui ont les dents gâtées au tournant du siècle. Aujourd'hui, les régimes d'assurance-santé provinciaux garantissent certains soins dentaires, bien que la protection varie d'une province à l'autre et se limite généralement aux soins dentaires fournis dans les hôpitaux.

Certaines provinces, dont la Nouvelle-Écosse et Terre-Neuve, assurent les soins dentaires des enfants, tandis que l'Alberta offre une protection aux personnes âgées de plus de 65 ans. L'Île-du-Prince-Édouard lance des unités mobiles de dentisterie pour enfants dotées de dentistes salariés. Une étude menée en 1976 estime que 18 p. 100 de la population du Canada (allant d'un minimum de 3 p. 100 pour les provinces Maritimes à un maximum de 43 p. 100 en Colombie-Britannique) bénéficie d'une protection privée pour les soins dentaires.

Santé mentale

La Loi constitutionnelle de 1867 confie aux provinces la responsabilité des asiles pour malades mentaux (voir Santé mentale). À l'époque, presque partout au monde, les aliénés sont gardés à la maison ou traités avec brutalité. À Toronto, une nouvelle prison plus moderne est construite en 1800, et l'ancienne prison devient un asile. Le Comité national canadien de l'hygiène mentale est créé en 1918, en grande partie grâce aux efforts du Dr Clarence M. Hincks, qui, avec l'aide de Canadiens éminents, amassent des fonds pour la réalisation d'une enquête sur les conditions qui prévalent dans les asiles au Canada.

De façon générale, les asiles sont des établissements honteux, sales et surpeuplés. Le comité porte ces conditions à l'attention du public, et les provinces se mettent bientôt à hausser les dépenses affectées aux établissements pour malades mentaux. Dans les années 50, la découverte de médicaments qui permettent de contrôler le comportement des patients psychiatriques mène à une nouvelle tendance en matière de soins. De nombreux patients psychiatriques sortent des hôpitaux pour retourner dans la collectivité. Avant l'assurance-maladie, le seul traitement offert aux personnes moins aisées est fourni dans les hôpitaux psychiatriques provinciaux. Bien que les soins psychiatriques dispensés dans les hôpitaux généraux se soient grandement améliorés, les écarts dans le continuum des soins fournis aux malades mentaux ne font que commencer à être comblés.

Assurance-santé

Le concept de l'assurance-santé émerge en Allemagne vers la fin des années 1880 et se répand en Europe, mais les programmes de sécurité sociale sont loin d'être une priorité au Canada naissant. Au déclenchement de la Première Guerre mondiale, la Saskatchewan a déjà créé un régime en vertu duquel les municipalités peuvent prélever des taxes pour construire des hôpitaux, recruter des médecins et payer pour les soins hospitaliers.

En 1919, le Parti libéral du Canada fait de l'assurance-santé un enjeu de sa campagne électorale, mais rien n'aboutit. Durant la Crise des années 30, on réclame de plus en plus fort que les gouvernements contribuent au paiement des coûts de santé. Les gens n'ont pas les moyens d'acquitter les factures des médecins, les indigents envahissent les hôpitaux et les municipalités, en particulier dans les Prairies, font faillite.

Avant l'instauration d'un régime national d'assurance-hospitalisation, la Colombie-Britannique et la Saskatchewan ont en vigueur des régimes publics d'assurance-hospitalisation universels. En Alberta et à Terre-Neuve, les régimes offrent une protection partielle. En 1956, 50 p. 100 des Canadiens sont maintenant assurés par des régimes volontaires privés ou à but non lucratif à paiements anticipés, mais le public fait de plus en plus pression pour la mise en oeuvre d'un programme à l'échelle nationale visant à protéger les gens contre les coûts catastrophiques des soins de santé. Le gouvernement fédéral décide alors d'offrir de partager, sous forme de subventions, les coûts d'un régime pancanadien, pourvu que la majorité des provinces y adhèrent et qu'une majorité de citoyens soient protégés. Au milieu de 1957, huit provinces ont indiqué qu'elles participeraient au programme proposé. En 1961, toutes les provinces ont maintenant en place des régimes d'assurance-hospitalisation et 99 p. 100 de la population est protégée. Notamment, les soins hospitaliers en salle commune sont garantis.

L'assurance des services médicaux naît en Saskatchewan en 1962, après des difficultés considérables. En effet, la profession médicale de la Saskatchewan s'oppose farouchement aux intentions du gouvernement provincial de T.C. Douglas, qui veut payer les honoraires des médecins uniquement à même le régime public. Le 1er juillet, 90 p. 100 des médecins ferment leur cabinet en guise de protestation (voir Grève des médecins de la Saskatchewan). Les médecins arrachent ainsi le droit de facturer leurs patients s'ils le désirent et de facturer plus que les montants remboursés aux patients en vertu du régime provincial.

Un an avant la lutte en Saskatchewan, le premier ministre du Canada John Diefenbaker avait nommé le juge Emmett Hall à la présidence d'une commission royale sur les services de santé. Dans un rapport en deux volumes (1964-1965), Hall recommandait l'instauration de l'assurance-maladie pour l'ensemble du Canada. En 1980, on lui demandera de se pencher à nouveau sur le régime. Il déclarera alors que, en dépit des problèmes, le régime compte parmi les meilleurs services de santé dans le monde.

À la suite du rapport de 1964, le premier ministre du Canada Lester Pearson promet d'instaurer au pays un régime fédéral d'assurance-maladie au plus tard en 1967, et les mesures législatives nécessaires sont adoptées vers la fin de 1966. Les provinces ne sont pas toutes pressées de se joindre au régime. Une majorité de Canadiens sont déjà assurés en vertu de divers régimes privés et à but non lucratif, dont le Physicians Services Incorporated, un important régime exploité par les médecins de l'Ontario. Malgré les obstacles, dès 1972, les provinces et les territoires y ont tous adhéré.

Contrairement à la croyance populaire selon laquelle les médecins s'opposent à l'assurance-maladie, le régime reçoit l'appui de l'Association médicale canadienne. En fait, l'Association avait elle-même proposé un régime d'assurance national dans les années 40. Toutefois, chaque province a sa propre version du régime, laquelle doit observer les limites établies par les lois fédérales. Certaines provinces, dont la Colombie-Britannique et l'Ontario, couvrent en partie les services de chiropractie, d'optométrie et de physiothérapie, mais pas la Nouvelle-Écosse ni Terre-Neuve. La Saskatchewan et le Manitoba financent leur régime sur les recettes générales, tandis que l'Alberta et l'Ontario imposent des primes d'assurance aux gens qui en ont les moyens. Certaines provinces assurent aussi les coûts des médicaments sur ordonnance pour les personnes âgées et les bénéficiaires d'aide sociale.

Mouvement de grève

Quoi qu'il en soit, la mise en oeuvre de l'assurance-maladie par les provinces mène à de vives tensions entre les gouvernements provinciaux et les associations médicales provinciales. Les médecins craignent, et continueront de craindre, que l'assurance-maladie devienne une médecine d'État, où les gouvernements sont les seuls payeurs et les médecins, de véritables fonctionnaires. En 1986, l'Ontario Medical Association s'oppose à une mesure législative (le projet de loi 94) qui interdit la surfacturation en organisant une grève qui commence le 12 juin et qui durera 25 jours. Les médecins ne sont pas tous en faveur de cette grève, qui ne reçoit pas l'appui de la population, et ceux-ci perdent leur bataille. L'association met fin à la grève le 6 juillet.

La surfacturation étant éliminée, l'Ontario récupère 106 millions de dollars en fonds fédéraux, une somme qui égale les montants facturés directement aux patients par les médecins au cours des deux années précédentes. La grève en Ontario est la seule perturbation majeure des services médicaux que connaît le Canada depuis la grève en Saskatchewan 24 ans plus tôt, bien que les spécialistes québécois aient retiré leurs services durant une courte période au moment où Québec a mis son plan en oeuvre en 1970.

Le régime du Québec est unique en ce que les patients n'ont pas le droit d'être remboursés s'ils voient un médecin qui les facture directement, de sorte que la quasi-totalité des médecins québécois facturent leurs services au régime et que la surfacturation n'y existe pas. En août 1986, l'Alberta conclut une entente avec son association médicale afin de mettre fin à la surfacturation dans la province, comme l'ont fait les médecins du Nouveau-Brunswick, sans qu'il y ait grèves.

Crainte d'une médecine d'État

Parmi les médecins canadiens, la crainte d'une médecine d'État s'accroît dans le sillage du rapport de la commission Hall en 1980. Le rapport avertit que la surfacturation des patients (en 1984, les Canadiens ont versé 70 millions de dollars aux médecins qui surfacturent) constitue un obstacle à l'accessibilité aux soins médicaux qui va à l'encontre du principe et de l'esprit de l'assurance-maladie. Il avertit aussi que les frais facturés par les médecins ou les hôpitaux mèneront à un système à deux vitesses, où les normes en matière de soins ne seront pas les mêmes pour ceux et celles qui peuvent payer que pour les autres.

Les conflits deviennent inévitables entre les différents protagonistes, soit le gouvernement fédéral, les provinces et l'Association médicale canadienne, cette dernière représentant la majorité des 55 000 médecins du Canada. Le gouvernement fédéral prétend assumer plus de 50 p. 100 (12,2 milliards de dollars) des coûts de l'assurance-maladie au moyen de subventions globales versées aux provinces et cherche à abolir la surfacturation des patients pour les services assurés.

En 1983, le gouvernement fédéral dévoile des dispositions visant à atténuer les barrières à l'accès et à éliminer la surfacturation. Il exige que 100 p. 100 des résidants aient droit à des services de santé assurés, comparativement à 95 p. 100 en vertu des mesures législatives précédentes. La Loi canadienne sur la santé prévoit une réduction de la contribution fédérale versée aux provinces qui permettent la surfacturation des patients. Cette réduction équivaut au montant intégral payé par les patients. Les ministres de la Santé provinciaux et territoriaux s'allient pour nier que la surfacturation menace l'assurance-maladie, prétendant que les recettes supplémentaires sont nécessaires pour suppléer aux fonds affectés à la santé, étant donné les coûts à la hausse et la part à la baisse du gouvernement fédéral. Chaque province consacre quelque 33 p. 100 de son budget à la santé.

L'Association médicale canadienne prétend que l'assurance-maladie est sous-financée et que la situation a mené à des hôpitaux surpeuplés, à l'obsolescence de l'équipement et à des listes d'attente de patients nécessitant des interventions chirurgicales non urgentes. L'Association a estimé au milieu de 1983 que quelque 150 000 patients étaient inscrits sur des listes d'attente, et leur nombre n'a cessé d'augmenter. En 1986-1987 toutefois, on a commencé à fournir dans la collectivité ou au domicile des patients des soins médicaux qui étaient auparavant obtenus à l'hôpital. Ainsi, le Nouveau-Brunswick a fait oeuvre de pionnier en mettant à l'essai un programme hospitalier extra-muros. Des traitements qui nécessitaient autrefois l'hospitalisation sont dispensés dans des unités de chirurgie de jour ou à des centres de consultation externe, ce qui réduit la nécessité d'ajouter des lits d'hôpital.

Le régime d'assurance-maladie du Canada se compare favorablement aux régimes de santé en vigueur ailleurs dans le monde. Les frais d'administration consacrés à l'assurance-santé représentent entre 5 et 10 p. 100 des dépenses au Canada, comparativement à plus de 10 p. 100 aux États-Unis.