Enquête Krever

La contamination de milliers de Canadiens et Canadiennes par le virus du sida et de l'hépatite C est le pire désastre évitable à survenir au Canada dans le domaine de la santé publique. L'enquête publique qui a largement retenu l'attention a coûté près de 10 milliards de dollars en poursuites judiciaires et nécessité une enquête criminelle. C'est l'une des plus longues sagas juridiques du pays.

Entre 1980 et 1985, au moins 2000 personnes ayant reçu du sang ou des produits sanguins ont contracté le virus de l'immunodéficience humaine. Entre 1980 et 1999, l'hépatite C, une maladie du foie potentiellement débilitante, a infecté 30 000 receveurs de transfusion. Environ 8000 d'entre eux en mourront probablement.

Bien que cette histoire de contamination sanguine soit complexe, le scandale repose essentiellement sur une série de mesures d'action ou d'inaction prises par les administrateurs et les organismes de réglementation du système canadien d'approvisionnement en sang.

En voici les points saillants : - Au début de l'épidémie du sida, la décision de ne pas trier les donneurs à risque élevé pour éviter les pénuries de sang. - L'importation, au plus fort de l'épidémie du sida, de plasma prélevé dans les prisons américaines et les régions à risque élevé, comme San Francisco. - Les délais à acheter des produits sanguins traités à la chaleur pour les hémophiles parce qu'on voulait d'abord utiliser les stocks de produits contaminés. - Les délais à mettre sur pied des mécanismes pour détecter le virus du sida en raison de restrictions financières. - L'échec des gouvernements provinciaux dans leurs tentatives d'établir un réseau d'usines de production de sang. En plus de coûter 700 millions aux contribuables, c'est la raison principale de l'importation du plasma américain à risque élevé. - Le refus d'utiliser un test susceptible d'éliminer près de 90 % des cas d'hépatite C, encore une fois pour économiser de l'argent. - Une fois constatée l'ampleur de la tragédie, la décision de ne pas contacter les personnes ayant reçu du sang contaminé. On aurait pu leur offrir un traitement et éviter la transmission des virus. - La destruction des documents clés du Comité canadien du sang, organisme qui a pris part à la plupart des décisions. - Un pacte entre les ministres de la santé provinciaux voulant qu'on ne compense pas les demandeurs infectés. - Le refus entêté de la CROIX-ROUGE et des ministres provinciaux et fédéraux de s'excuser. - Les tentatives de faire dérailler une enquête publique sur la tragédie et d'empêcher de prouver la responsabilité des personnes associées au désastre.

L'affaire du sang contaminé a eu pour conséquence principale d'ébranler la confiance du public. Le don de sang, qui a débuté en tant qu'effort de guerre, était devenu presque mythique au pays. Chaque année, plus de 300 000 Canadiens et Canadiennes donnent du sang, mais ce nombre chutait désespérément à mesure de la divulgation des détails du scandale.

La Croix-Rouge canadienne, qui n'était en fait qu'en partie responsable de la tragédie, a été le plus vivement écorchée par la mauvaise presse. En effet, cette oeuvre de bienfaisance réputée s'est vue déchargée du programme d'approvisionnement en sang, qu'elle administrait depuis une cinquantaine d'années, et s'est retrouvée au seuil de la faillite, croulant sous le poids des poursuites judiciaires.

La Commission canadienne du sang, renommée plus tard Agence canadienne du sang, est également dissoute et remplacée par la Société canadienne du sang, une agence indépendante sous la tutelle gouvernementale. Le scandale entraîne aussi la réorganisation du Bureau des produits biologiques, la division de Santé Canada responsable de la supervision de la sécurité en matière d'approvisionnement en sang.

En octobre, le gouvernement fédéral met sur pied la Commission d'enquête sur l'approvisionnement en sang au Canada (connue sous le nom de Commission Krever). Sous la direction du juge Horace Krever, elle enquête pendant quatre années sur la tragédie du sang contaminé et publie son rapport final le 21 novembre 1997. Elle mène une série de batailles épineuses contre le gouvernement, surtout en ce qui concerne le droit de citer publiquement le nom des personnes qui avaient manqué à leurs devoirs. Elle est appelée à redéfinir le rôle des enquêtes publiques et à créer un cadre de travail factuel maintenant utilisé par les enquêteurs dans les causes criminelles.

Bien que cathartiques, les audiences n'apaisent pas la colère des victimes; en fait, elles l'aggravent. En effet, les gouvernements rejettent les principales recommandations de la commission, lesquelles insistent que les victimes passées, présentes et futures du sang contaminé ont droit à une indemnisation hors faute.

En 1989, le gouvernement fédéral offre d'abord 120 000 $ d'aide humanitaire aux victimes du sang contaminé. En échange, il leur demande de s'engager à ne pas entamer de poursuites judiciaires. En 1993, les gouvernements provinciaux étendent leur système de compensation, offrant 30 000 $ par année aux personnes ayant contracté le virus du sida à la suite d'une transfusion.

Quant aux personnes victimes d'hépatite C, elles s'engagent dans une lutte très publique pour obtenir une compensation semblable, mais les gouvernements décident de tenter un règlement hors cour. À ce jour, le gouvernement a offert 1,1 milliard de dollars aux personnes infectées, et ce, uniquement pour les cas de 1986 à 1990, période pour laquelle le gouvernement admet ne pas avoir pris les dispositions nécessaires pour appliquer les tests disponibles qui auraient permis de déceler l'hépatite C.

Au bout de cinq années d'enquête, la police a porté 32 accusations contre les principaux scientifiques de Santé Canada, de la Croix-Rouge canadienne et de la société pharmaceutique Armour Pharmaceutical Co., mais les victimes du sang contaminé affirment que ces accusations ne constituent qu'un début et renouvellent leurs appels pour un examen plus en profondeur des motifs politiques à la base des décisions les plus controversées.